به گزارش تیتربرتر؛ گاهی اوقات پیش می‌آید که افراد برای مراجعه به پزشک و مراکز درمانی از دفترچه بیمه افراد دیگری استفاده می‌کنند که البته بر اساس قانون استفاده از دفترچه بیمه افراد دیگر جرم به حساب می‌آید.

کاربرد دفترچه تامین اجتماعی

سازمان تأمین اجتماعی به دو شیوه درمان مستقیم و درمان غیر مستقیم به بیمه‌گزار خدمات ارایه می‌کند. ارایه خدمات توان‌بخشی، کلینیکی و پاراکلینیکی و نیز خدمات بیمارستانی از جمله تعهدات درمانی سازمان تامین اجتماعی است که دارندگان دفترچه بیمه تامین اجتماعی می‌توانند از آن استفاده کنند.

شیوه درمان مستقیم: در این شیوه بیمه‌گزار به طور مستقیم از بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها و مراکز درمانی تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی استفاده می‌کند و خدمات درمانی را به صورت رایگان دریافت می‌کند.

شیوه درمان غیر مستقیم: بیمه‌گزاری که دفترچه بیمه تامین اجتماعی آن معتبر باشد با مراجعه به دیگر مراکز درمانی که تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی نباشند دو حالت دارد.

بیشتربخوانید: شرایط احتساب مدت زمان سربازی برای بیمه‌شدگان

در حالت اول اگر این مراکز طرف قرارداد بیمه تأمین اجتماعی باشند، بیمه‌گزار بخشی از هزینه‌های درمانی را پرداخت خواهد کرد.

در حالت دوم اگر مراکزی که بیمه‌گزار مراجعه می‌کند طرف قرارداد تأمین اجتماعی نباشند، بیمه‌گزار باید همه هزینه‌های درمانی را پرداخت کند و دفاتر اسناد پزشکی تأمین اجتماعی بخشی از هزینه‌های پرداخت‌شده را مطابق تعرفه‌های تصویب‌شده هیئت‌وزیران به او پرداخت خواهد کرد.
البته موارد فوق استثنائاتی نیز دارد. این استثنائات عبارت‌اند از:

در صورتی که بیمه‌شدگان اجباری به مراکز درمانی طرف قرارداد توسط سازمان معرفی شود، 100% هزینه‌ها توسط بیمه تأمین اجتماعی پرداخت خواهد شد.

درصورتی‌که بیمه‌شدگان اجباری به یکی از مراکز غیر طرف قرارداد معرفی شود، تا 90% از هزینه‌ها توسط بیمه تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود.
بیمه‌شدگان اجباری افراد مشغول به کار در کارخانجات، کارگاه‎‌ها، شرکت‌ها و دیگر محیط‌های کاری هستند و مطابق قانون کار در ازای فعالیت خود حقوق دریافت می‌کنند.

مزایای استفاده از دفترچه تامین اجتماعی

هر کسی که دفترچه تامین اجتماعی معتبری داشته باشد می‌تواند از این مزایا استفاده کند به طور مشخص می‌توان گفت همه کارگران و کارکنان کارگاه‌ها و محیط‌های کاری که مشمول بیمه اجباری می‌شوند، افراد مستمری یا مقرری‌بگیر بیمه بیکاری، افراد خانواده بیمه‌شده مانند همسر، پدر و مادر ازکارافتاده، سالخورده و تحت تکفل، فرزندان پسر تا 19 سالگی و فرزندان دختر تا قبل از ازدواج. همه این افراد به شرطی که مشمول قوانین باشند و تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی قرار بگیرند می‌توانند دفترچه تامین اجتماعی دریافت کرده و از خدمات و حمایت‌های درمانی آن استفاده کنند.

مدارک مورد نیاز برای صدور دفترچه تامین اجتماعی

برای صدور اولین دفترچه بیمه تامین اجتماعی لازم است که مدارکی را به این سازمان ارایه کنید تا پرونده بیمه‌شده و افراد تحت پوشش آن تشکیل شده و اطلاعات هریک از افراد در سامانه تأمین اجتماعی ثبت گردد. بهتر است مدارک زیر را در ابتدا تهیه کرده و سپس اقدام به درخواست دفترچه بیمه تامین اجتماعی کنید تا روند اداری آن با تأخیر روبرو نشود.

ابتدا فرم درخواست صدور دفترچه را تهیه و کامل کنید. بدیهی است برای هر کار اداری باید درخواست آن را کتباً به نهاد صادرکننده ارایه دهید.

نمونه فرم‌های درخواست صدور دفترچه بیمه تامین اجتماعی را از کارگزاری‌ها و همچنین سایت بیمه تأمین اجتماعی می‌توانید تهیه کنید.

عکس 4*3 از بیمه‌شده اصلی و افراد تحت سرپرستی وی.

فرزند پسر بالای 19 سال در صورتی می‌تواند همچنان دفترچه تامین اجتماعی داشته باشد که یا مشغول به تحصیل باشد و یا دچار ازکارافتادگی باشد. ارایه این مدارک در زمان ثبت نام ضروری است.

پدر و مادر بیمه‌شده اگر بخواهند دفترچه بیمه تامین اجتماعی تهیه کنند باید تحت کفالت بیمه‌شده قرار بگیرند و این موضوع در فرم تایید شده و در زمان ثبت نام باید ارایه شود.

ارایه کپی از همه صفحات بیمه‌شده اصلی و افراد تحت سرپرستی.

زنانی که سرپرست خانواده باشند و حضانت فرزندان را به عهده داشته باشند باید فرم گواهی حضانت را در هنگام ثبت نام به همراه داشته باشند.

بیشتربخوانید: چه کسانی مشمول یارانه بیمه سلامت می شوند

چنانچه شوهر تحت تکفل زن قرار بگیرد و زن بیمه‌شده اصلی باشد باید این کفالت طی فرمی تایید شده و به سازمان تحویل داده شود.

فرزندان دختر بالای 15 سال تا قبل از ازدواج می‌توانند دفترچه بیمه تامین اجتماعی داشته باشند به شرطی که مشغول به کار نباشند. فرم تعهد کتبی بیمه‌شده اصلی در این مورد نیز باید در زمان ثبت نام ارایه شود.

بیمه‌شدگان اجباری و یا مستمری‌بگیران باید برای فرزندان چهارم به بعد خود پرداخت سرانه انجام دهند تا بتوانند دفترچه درمان بیمه تامین اجتماعی تهیه کنند. ارایه فیش پرداختی سرانه درمان ثبت‌نام ضروری است.

حکم استفاده از دفترچه درمانی دیگران چیست؟

بر اساس قانون اوراق دفترچه درمانی در حکم اوراق بهادار دولتی هستند و هرگونه دخل و تصرف یا سوء استفاده از آن‌ها مشمول مقررات جعل اسناد دولتی است و به همین دلیل فردی که اقدام به این کار کند مجرم به حساب می‌آید.

در ماده ۵۳۶ قانون مجازات اسلامی آمده است که هرگاه فردی در اسناد یا نوشته‌های غیر رسمی جعل کند و با علم به جعل از آن‌ها استفاده کند علاوه بر جبران خسارات به حبس از ۶ ماه تا ۲ سال یا به ۳ تا ۱۲ میلیون ریال جزای نقدی محکوم خواهد شد.

بیشتر بخوانید: سوابق بیمه‌ای خود را چگونه انتقال دهیم؟

مجازات پزشک متخلف چیست؟

البته اگر پزشک هم با علم و آگاهی از دفترچه فردی دیگر برای بیمار خود استفاده کند او هم باید مجازات قانونی را طی کند.

بر اساس قانون هر گاه فردی با توسل به عناوین و وسایل تقلبی از مزایای مقرر در قانون به نفع خود استفاده کند به پرداخت جزای نقدی معادل دو برابر خسارت وارده محکوم می‌شود و در صورت تکرار آن به حبس از ۶۱ روز تا ۶ ماه محکوم خواهد شد.

گزارش از علی اکبر رضایی