تیتربرتر؛ برای درمان یک بیماری نیاز به پول دارید و گاهی ممکن است شخصی نه تنها همه پس‌انداز خود را صرف درمان کند بلکه برای این موضوع نیازمند دریافت وام و قرض از دیگران شود. هزینه‌های بالای درمان باعث شد تا بیمه‌هایی برای این منظور در نظر گرفته شود و افراد بتوانند به وسیله آن از امکانات پزشکی با هزینه‌های کمتری استفاده کنند اینجا است که بیمه تکمیلی به درد می خورد.
بیمه تکمیلی چیست؟
بیمه‌های تأمین اجتماعی و خدمات درمانی بیمه‌های درمانی اصلی محسوب می‌شوند بیمه درمان تکمیلی همان طور که در نام آن آمده، بیمه‌ای تکمیلی در کنار بیمه‌های درمانی اصلی است. یعنی بیمه‌شده تامین اجتماعی می‌تواند علاوه بر دفترچه بیمه تامین اجتماعی بیمه درمان تکمیلی را نیز تهیه کند.
برای برخی از شرکت‌های بیمه‌ای که بیمه درمان تکمیلی را ارایه می‌کنند داشتن بیمه درمانی اصلی الزامی است اما هستند شرکت‌هایی که بیمه درمان تکمیلی را بدون در نظر گرفتن بیمه درمان اصلی صادر می‌کنند. به هر حال بیمه‌گزار ابتدا باید از بیمه درمان اصلی مانند بیمه درمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی استفاده کند و بیمه درمان تکمیلی مازاد هزینه‌های پزشکی را پرداخت خواهد کرد.
انواع بیمه های درمانی تکمیلی
بیمه درمان تکمیلی گروهی
کارفرما می‌تواند برای کارکنان خود را تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی نیز قرار دهد. قبل از این کارفرما باید کارکنان خود را تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار داده و حق بیمه‌ها از همان کارگاه رد شده باشد و همچنین برای دریافت بیمه تکمیلی باید تعداد کارکنان وی به حد نصاب مشخصی باشد.
بیمه درمان تکمیلی انفرادی
مهم‌ترین مزیت بیمه درمان تکمیلی انفرادی، پوشش‌های آن است. در بیمه درمان تکمیلی گروهی و یا خانواده، پوشش‌های کمتری به بیمه‌گزار ارایه می‌شود در حالی که در ارایه این بیمه‌نامه به صورت انفرادی، شخص می‌تواند تعداد پوشش‌های بیشتر با سطوح کیفیت بالاتری را انتخاب کند.
مطالب مرتبط:
بیمه درمان تکمیلی خانواده
برای تهیه بیمه درمان تکمیلی خانواده برخلاف بیمه درمان گروهی، نیازی نیست که تعداد کارکنان به حد نصاب مشخصی رسیده باشند و همچنین اگر حق بیمه تامین اجتماعی کارکنان از محل‌های کاری مختلفی رد شده باشد مشکلی به وجود نمی‌آورد. اما این بیمه‌نامه حق بیمه بیشتری دریافت می‌کند و پوشش‌هایی که ارایه می‌دهد نیز از بیمه درمان تکمیلی گروهی کمتر است.
بیمه درمان برای مسافران خارج از کشور
این بیمه را به نام بیمه مسافرتی می‌شناسند که تنها یک وجه آن ارایه خدمات درمانی است و علاوه بر آن، خدمات دیگری را نیز به بیمه‌گزار ارایه می‌دهند.
موارد استفاده از پوشش‌های بیمه تکمیلی
پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی تعهداتی است که بیمه‌گر در قبال اجرای آن متعهد است و در شرکت‌های مختلف ممکن است متفاوت باشند با این حال معمولاً به این صورت است که در زمان بروز برخی بیماری‌ها خدمات ارایه می‌کنند و یا چنانچه بیمه‌گزار نیاز به دریافت خدمات پزشکی خاصی داشته باشد، این خدمات را مطابق با قوانین به او ارایه می‌کند. از پوشش‌هایی که در بیمه درمان تکمیلی ارایه می‌شود می‌توان به موارد زیر اشاره کرد.
- پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی که شامل انجام اقدامات پزشکی مبنی بر تشخیص پیشرفت بیماری و یا پیشرفت بهبودی بیمار انجام می‌شود. مانند سونوگرافی، MRI، اکوکاردیوگرافی و…
- پرداخت هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی مثل آزمایش‌هایی که برای تشخیص پزشکی انجام می‌شود مانند نوار قلب، رادیوگرافی و…
- پرداخت هزینه‌های ناشی از عمل‌های جراحی‌های حیاتی مانند مغز، اعصاب، سرطان، پیوند ریه، کبد و…
- پرداخت هزینه‌های عمل‌های سرپایی مثل گچ گرفتن، ختنه کردن، بخیه زدن و…
- هزینه جراحی چشم که شامل عیوب انکساری می‌شود.
- پرداخت هزینه عینک و سمعک.
- پرداخت هزینه‌های دندانپزشکی به جز ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه.
- پرداخت هزینه‌هایی که جهت ویزیت، دارو و خدمات اورژانسی داده شده است.
- پرداخت هزینه حضور همراه برای بیماران زیر 7 و بالاتر از 70 سال.
- پرداخت هزینه‌های درمان ناباروری و نازایی
- پرداخت مبالغ تهیه اروتز
- پوشش بلایای طبیعی و جبران هزینه‌های ناشی از آن
مبلغ بیمه تکمیلی تامین اجتماعی برای مستمری‌بگیران و بازنشستگان به شرح زیر می‌باشد:
- حق بیمه مکمل سال ۱۴۰۰-۱۳۹۹:۶۵۰.۰۰۰ ریال
- مساعدت سازمان: ۲۱۰.۰۰۰ ریال
- سهم پرداختی بیمه شده: ۴۴۰.۰۰۰ ریال
بازنشستگان و مستمری بگیرانی که قبلاً تحت پوشش بیمه تکمیلی بوده‌اند نیازی با مراجعه مجدد به کانون‌ها را ندارند و تمامی آنها تحت پوشش بیمه تکمیلی جدید خواهند بود همچنین بازنشستگانی که تا کنون بیمه تکمیلی نبوده و یا قصد حذف بیمه را دارند نیز ۳ ماه از ۹۹/۹/۱ تا ۹۹/۱۲/۳۰ فرصت دارند تا نسبت به حذف و اضافه مشخصات خود و افراد تحت پوشش در لیست قرارداد جدید با مراجعه به دفاتر کانون‌ها و یا سایت کانون عالی بازنشستگان اقدام کنند.
(۱) قرارداد بیمه تکمیلی درمان و بیمه عمر از تاریخ ۱۳۹۹/۰۹/۰۱ لغایت ۱۴۰۰/۰۸/۳۰ به مدت یک سال میباشدو با امضاء برگه ثبت نام موافقت شما جهت برقراری بیمه تکمیلی و بیمه عمر برای یک سال ایفاد می‌گردد.
(۲) با توجه به ضوابط قرارداد بیمه درمان تکمیلی و بیمه عمر کسر از حقوق نامبرده و افراد تحت کفالت ایشان از آذرماه ۱۳۹۹ اعمال و بازنشسته مجاز به استفاده از بیمه تکمیلی و بیمه عمر از تاریخ شروع قرارداد می‌باشد.
(۳) با توجه به ضوابط ثبت نام قرارداد بیمه درمان تکمیلی و بیمه عمر بازنشسته میبایست همسر خود را بیمه کند مگر در مواردی که همسر خود شاغل یا بازنشسته باشد در صورت تمایل برای ثبت نام افراد تحت کفالت بازنشسته میبایست کلیه افراد (فرزندان و والدین) که به تبع بیمه شده اصلی دارای دفترچه بیمه پایه می‌باشند را بیمه کند و امکان انتخاب گزینشی میان آنها وجود ندارد. در صورت رعایت نکردن این بند مسئولیت‌عدم سرویس دهی شرکت بیمه‌گر، به عهده شخص ثبت نام کننده می‌باشد.
(۴) در صورت ثبت نام امکان تغییر و انصراف تا پایان قرارداد وجود ندارد مگر در موارد (ازدواج، فوت، طلاق، اشتغال به کار، خروج از کفالت و سربازی) که در این صورت باید فورا به کانون اطلاع داده شود و در صورت‌عدم اطلاع کانون مسئولیتی در قبال وجوه کسر شده از شما نخواهد داشت.
(۵) استفاده از خدمات بیمه تکمیلی و بیمه عمر منوط به کسر حق بیمه توسط شعبه مربوطه می‌باشد و دریافت معرفی نامه و تحویل فاکتور ظرف مدت ۴۵ روز بعد از کسر از حقوق امکان‌پذیر می‌باشد.
(۶) در صورتی که اشخاص پس از ثبت نام تصمیم به انتقال پرونده خود از شعب تامین اجتماعی تهران به دیگر استان‌های کشور بگیرند باید ابتدا به کانون مراجعه و باتسویه باقیمانده حق بیمه امکان انتقال را فراهم نمایند و در غیر اینصورت مسئولیت آن به عهده ایشان می‌باشد.
(۷) تکمیل فرم ثبت نام به مفهوم قرارگرفتن نام افراد در لیست بیمه تکمیلی و بیمه عمر نمیباشد و شخص باید با پیگیری خود از طریق دریافت فیش حقوقی از سایت و یا مراجعه به کانون از برقراری بیمه تکمیلی و بیمه عمر اطمینان حاصل نمایند و در صورت‌عدم پیگیری مسئولیت آن به عهده ثبت نام کننده www.tamin.ir می‌باشد.
آنچه دیگران می خوانند:
گردآورنده: مریم بالوی فیلی
