به گزارش تیتربرتر؛ شاهرخ رامزی، درخصوص تفاوت سرانه پرداخت حق بیمه در سازمان بیمه سلامت با سازمان‌های بیمه‌گر دیگر بویژه سازمان تامین اجتماعی گفت: تمامی افرادی که تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی قرار دارند، به نوعی شاغل بوده و همه این افراد بر اساس سابقه کار و اِشِل حقوقی، سطح دریافتی‌های متفاوتی دارند و اینگونه نیست که براساس حداقل حقوق مصوب قانون کار، حقوق دریافت کنند.

بیمه سلامت ، چیست؟

برای همه ما اتفاق افتاده که هنگام مراجه به پزشک ، بیمارستان ها و مراکز درمانی با افرادی مواجه می شویم که دفترچه بیمه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی نداشته باشند . بسیاری از این افراد به علت مشکلات مالی در پرداخت هزینه های درمانی ناتوان هستند . نکته ای که اکثرا این دسته به آن توجه نمی کنند ، وجود پوشش بیمه ای برای اقشار آسیب پذیر جامعه است ، بیمه سلامت ایران .

این بیمه در سال  ۱۳۹۳ و در جهت تحت پوشش قرار دادن افرادی که از پوشش های بیمه تامین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی استفاده نمی کنند ، راه اندازی شد .

بیشتربخوانید: چه کسانی مشمول یارانه بیمه سلامت می شوند

 انواع بیمه سلامت

سازمان بیمه سلامت ایران با توجه به تمام اقشار جامعه بیمه های متنوعی را ارائه می کند که در ادامه به توضیح هر یک می پردازیم :

بیمه سلامت همگانی :

این بیمه نامه ، بدون دریافت هیچ هزینه ای و بدون دریافت حق بیمه ، تمام خدمات درمانی را به بیماران ارائه می دهد .

البته باید توجه داشت که دریافت این بیمه نامه ، ملزم به تحت پوشش نبودن هیچ یک از بیمه ها (تامین اجتماعی ، خدمت درمانی) می باشد .

بیمه سلامت ایرانیان :

بیمه ایرانیان که بعضا به اشتباه آن را با بیمه  همگانی در یک لیست قرار می دهند ، یکی دیگر از بیمه های ارائه شده توسط این سازمان می باشد . تفاوت بیمه ایرانیان و بیمه همگانی در این است که برای دریافت آن باید هزینه ای را پرداخت کرد .

حق بیمه این بیمه نامه سالیانه مبلغ ۵۵۰ هزار تومان می باشد که دولت حدود نصف این مبلغ را پرداخت می کند . مبلغی که بیمه شده برای دریافت این بیمه نامه پرداخت می کند ، حدود ۲۶۴ هزار تومان برای یک است .

بیمه سلامت روستائیان :

این بیمه نامه را می توان یکی از زیرمجموعه های بیمه همگانی به حساب آورد . تمام حق بیمه برای بیمه روستایی توسط دولت پرداخت می شود . تمام روستاییان و ساکنین شهر های زیر ۲۰ هزار نفر می توانند بیمه روستائیان استفاده کنند .

بیمه سلامت کارکنان دولت :

تمام کارکنان دولت افراد استخدام شده در سازمان های زیر نظر دولت ، تحت پوشش بیمه کارکنان دولت قرار می گیرند .

بیمه سلامت سایر اقشار :

تمام مددجویان سازمان بهزیستی ، دانشجویان ، طلبه های حوزه های علمیه و خانواده شهدا و جانبازان تحت پوشش بیمه سایر اقشار قرار می گیرند .

 شرایط عمومی دریافت دفترچه بیمه سلامت :

شرط اصلی برای قرار گرفتن تحت پوشش بیمه سلامت ، قرار نداشتن تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی ، بیمه خدمات درمانی و بیمه نیروهای مسلح می باشد .
تمام مردانی که به سن قانونی (۱۸ سال تمام) رسیده باشند می توانند از خدمات این بیمه استفاده نمایند .
بانوان سرپرست خانوار نیز در صورت عدم پوشش سایر بیمه ها میتوانند از این بیمه استفاده نمایند .
 مدت اعتبار بیمه سلامت :
به مانند سایر قراردادهای بیمه ای ، اعتبار این بیمه نامه یکساله می باشد . پس از یکسال بیمه نامه منقضی شده و نیازمند تمدید می باشد .

 تمدید دفترچه بیمه سلامت سال ۹۸ :

هزینه تمدید دفترچه این بیمه بر طبق بودجه سال ۱۳۹۸ ، ۳ هزار تومان است . همچنین برای صدور مجدد دفترچه بیمه برای بار اول مبلغ ۹ هزار تومان و برای مرتبه دوم به بعد برابر ۱۸ هزار تومان است .

 بازنشستگی بیمه سلامت :

نکته مهم در رابطه با این بیمه نامه ، درمانی بودن آن است . این بیمه صرفا یک بیمه نامه درمانی است و مانند بیمه تامین اجتماعی مستمری و بازنشستگی ندارد .

 پوشش های بیمه سلامت :

این بیمه به مانند سایر بیمه ها ، تمام خدمات درمانی بستری و سرپایی ارائه شده در بیمارستان ها ، کلینیک ها و پاراکلینیک ها و سایر مراکز درمانی را تحت پوشش قرار می دهد و تمام این مراکز طرف قرارداد این بیمه می باشند .

 بیمه درمان تکمیلی سلامت :

این بیمه به عنوان بیمه نامه پایه محدودیتی برای خرید بیمه تکمیلی در نظر نگرفته و بیمه شده می تواند با خرید بیمه تکمیلی انفرادی از پوشش های بیشتری استفاده نماید .

حق بیمه‌ متفاوت در دو سازمان بیمه‌گر پایه

وی با بیان اینکه در سازمان تامین اجتماعی مبنای سرانه حق بیمه افراد ۹ درصد حقوق و مزایا است، تاکید کرد: همین موضوع سبب می‌شود درآمد سازمان تامین اجتماعی نسبت به سازمان بیمه سلامت به مراتب بیشتر باشد؛ زیرا طبق بند الف ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه، سازمان بیمه سلامت در حوزه کارمندی (صندوق بیمه‌ای کارکنان دولت) هفت درصد حقوق و مزایا را به عنوان حق بیمه دریافت می‌کند. همچنین از طرف دیگر ۳۴ میلیون نفر از بیمه‌شدگان در بیمه سلامت به صورت رایگان از خدمات بیمه‌ای استفاده می‌کنند و به همین دلیل لازم است به این تفاوت‌ها در سازمان‌های بیمه‌گر پایه توجه کرد.

بیشتر بخوانید:

• ماجرای بیمه اجباری چیست
• چالش جدی بیمه سلامت در کشور

چگونگی پوشش خدماتی درمانی و دارویی از سوی دو سازمان بیمه‌گر پایه

وی در خاتمه با اشاره به اینکه در ارائه خدمات درمانی نیز هر دو سازمان بیمه‌گر "بیمه سلامت" و "تامین اجتماعی" تابع مصوبات شورای عالی بیمه خدمات درمانی هستند، افزود: به همین دلیل در سایر موارد مانند تعرفه‌ خدمات و پوشش‌های درمانی و دارویی تفاوتی با یکدیگر ندارند. به عنوان مثال در بخش سرپایی سهم بیمه سلامت ۷۰ درصد و سهم بیمار ۳۰ درصد و در بخش بستری سهم بیمه ۹۰ درصد و سهم بیمار ۱۰ درصد است که این روند برای بیمه تامین اجتماعی هم همین‌گونه است.   

بهبود وضعیت پرداخت‌ها در بیمه سلامت 

وی با اشاره به اینکه علی‌رغم تمام تفاوت‌های موجود میان این دو سازمان بیمه‌گر، در حوزه پرداخت‌ها به موسسات طرف قرارداد، سازمان بیمه سلامت به مراتب بهتر از سایر سازمان‌های بیمه‌گر عمل کرده است، گفت: روند پرداختی‌های ما به گونه‌ای بوده است که بیمه سلامت در سال ۹۸ به جهت سیاست‌ها و نظام مدیریتی درست، پرداخت‌های به روزی داشته و به روز بودن در پرداخت مطالبات در طول سال‌های گذشته از اولویت‌های ما بوده و در این راستا تلاش شده است.

بیمه سلامت به عنوان یک طرح حامی برای قشر آسیب پذیر توسط دولت ارائه شد . هرچند گاهی به دلیل عدم تامین بودجه توسط دولت ، بیماران تحت پوشش این بیمه با مشکلاتی در مراکز درمانی مواجه می شوند .

اما برای افرادی که تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی ، بیمه خدمات درمانی و بیمه درمانی نیروهای مسلح نیستند ، این بیمه بهترین گزینه می باشد .

گردآورنده: علی اکبر رضایی

آنچه دیگران می خوانند:

• شرایط پرداخت اقساط وام توسط بیمه در صورت فوت متقاضی
• راهنمای تکمیل سوابق بیمه+جزئیات